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    KRANKENHAUS / BETRIEBSSTÄTTE

    Name Krankenhaus / Betriebsstätte*

    Straße und Haus-Nr.*

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    Ort*

    Vorwahl des Ansprechpartner*

    Rufnummer des Ansprechpartners*

    Dienstliche E-Mail (optional auch themenbezogene E-Mail-Adresse möglich)*

    TECHNISCHER DIENSTLEISTER (falls relevant)

    Firma

    Vorwahl des Ansprechpartners (TD)

    Rufnummer des Ansprechpartners (TD)

    Dienstliche E-Mail-Adresse (TD) (optional auch themenbezogene E-Mail-Adresse möglich)*

    INSTITUTION

    Institutionskennzeichen*

    Verwendetes Verschlüsselungs-IK (wenn beabsichtigt wird, über ein anderes IK zu verschlüsseln, bitte abweichendes IK angeben)

    Anzahl Planbetten*

    Krankenhausinformationssystem*

    Nähere Bezeichnung

    Falls “Andere” – Angabe des verwendeten KIS

    FTAM PARAMETER (TCP/IP) REGELBETRIEB – SENDEN (RBS)

    > Bitte tragen Sie hier die Sende-IP / den Sende-Port Ihres Krankenhauses ein:

    IP-Adresse (RBS)

    Port (RBS)

    FTAM PARAMETER (TCP/IP) REGELBETRIEB – EMPFANGEN (RBE)

    > Bitte tragen Sie hier die Empfangs-IP / den Empfangs-Port Ihres Krankenhauses ein:

    IP-Adresse (RBE)

    Port (RBE)

    FTAM PARAMETER (TCP/IP) TESTBETRIEB – SENDEN – (TBS)

    > Falls abweichend vom Regelbetrieb – Bitte tragen Sie hier die Sende-IP / den Sende-Port Ihres Krankenhauses für den Testbetrieb ein:

    IP-Adresse (TBS)

    Port (TBS)

    FTAM PARAMETER (TCP/IP) TESTBETRIEB – EMPFANGEN (TBE)

    > Falls abweichend vom Regelbetrieb – Bitte tragen Sie hier die Empfangs-IP / den Empfangs-Port Ihres Krankenhauses für den Testbetrieb ein:

    IP-Adresse (TBE)

    Port (TBE)

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