Mit den gesetzlichen Neuregelungen im Rahmen des Krankenhausreform- und Beitragssatzstabilisierungsgesetzes (BStabG) steht die Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich ab dem 1. Januar 2027 vor veränderten regulatorischen Parametern. Die vorgesehene Anhebung der MD-Prüfquoten auf bis zu 40 Prozent – bei beanstandungsintensiven Häusern bis hin zu unbegrenzten Prüfungen – erweitert das mögliche Prüfvolumen enorm. Zugleich verschärft die Anhebung der Aufwandspauschale und des Rechnungsaufschlags auf jeweils 500 Euro das finanzielle Risiko bei Fehlprüfungen.
Die Vervielfachung des zulässigen Prüfvolumens stellt die Kostenträger vor ein Steuerungsproblem. Eine proportionale Aufstockung des qualifizierten Prüfpersonals ist im aktuellen Arbeitsmarktumfeld weder realistisch noch wirtschaftlich sinnvoll. Hinzu kommt, dass höhere Prüffallzahlen zeitversetzt zusätzlichen Aufwand in den nachgelagerten Erörterungsverfahren erzeugen. Ein rein volumenorientiertes Ausschöpfen der Prüfquoten würde daher nicht nur die vorhandenen personellen Ressourcen belasten. Bei einer unzureichenden Fallauswahl besteht zugleich das Risiko, dass zusätzliche Aufwandspauschalen den wirtschaftlichen Erfolg der Prüfung schmälern.
Die erweiterten Prüfmöglichkeiten können deshalb nicht allein nach dem verfügbaren Prüfvolumen ausgeschöpft werden. Entscheidend ist vielmehr, welche Fälle zusätzlich geprüft werden sollen und mit welchem Aufwand dies möglich ist. Die Fallauswahl muss dabei die Erfolgsaussicht und das wirtschaftliche Potenzial einer Prüfung ebenso berücksichtigen wie das Risiko einer Aufwandspauschale und die verfügbaren Bearbeitungskapazitäten.
Daraus ergeben sich drei zentrale Fragen:
- Welche zusätzlichen prüfungsrelevanten Fallpotenziale entstehen je Krankenhausstandort?
- Bei welchen Fallkonstellationen ist ein positiver wirtschaftlicher Effekt unter Berücksichtigung des Risikos zusätzlicher Aufwandspauschalen zu erwarten?
- Welche Fallkonstellationen lassen sich zuverlässig automatisiert bearbeiten, um das zusätzliche Prüfvolumen ohne eine entsprechende Ausweitung der personellen Kapazitäten zu bewältigen?
Mehrstufiger Steuerungsansatz mit der KOLUMBUS Suite
Um die erweiterten Prüfmöglichkeiten gezielt nutzen zu können, verbinden wir die Auswertung der bisherigen Abrechnungs- und Prüfdaten mit der Entwicklung geeigneter Prüfstrategien und einer begleitenden fachlichen Beratung.
Stufe 1: Transparenz auf IK-Ebene (KOLUMBUS Controlling)
Ein auf die neuen Prüfquoten ausgerichteter Controllingbericht zeigt zunächst, wie sich die Prüfmöglichkeiten je Krankenhausstandort verändern. Auf Basis der bisherigen Abrechnungs- und Prüfdaten wird ermittelt, wie viele zusätzliche Fälle künftig geprüft werden können. Gleichzeitig zeigt der Bericht, mit welchen Beanstandungsgründen Prüfungen bisher erfolgreich waren, in welchem Umfang Aufwandspauschalen angefallen sind und bei welchen Krankenhäusern besondere Prüfpotenziale bestehen.
Stufe 2: Szenarien und Prüfstrategie (KOLUMBUS Analyse)
Auf dieser Grundlage können unterschiedliche Prüfstrategien miteinander verglichen werden. Medizinische Regelprüfungen und die Ergebnisse bisheriger Prüfungen werden gemeinsam betrachtet, um diejenigen Fallkonstellationen zu identifizieren, bei denen eine zusätzliche Prüfung erfolgversprechend und wirtschaftlich sinnvoll ist.
Gleichzeitig wird untersucht, welche Fallkonstellationen zuverlässig automatisiert bearbeitet werden können und für welche weiterhin eine manuelle Prüfung erforderlich ist. So lässt sich abschätzen, welches zusätzliche Prüfvolumen mit den vorhandenen personellen Kapazitäten bewältigt werden kann und wo eine stärkere Automatisierung erforderlich ist.
Ziel ist eine belastbare Entscheidungsgrundlage dafür, welche zusätzlichen Prüfmöglichkeiten genutzt werden sollten und wie sich diese mit den vorhandenen Ressourcen wirtschaftlich umsetzen lassen. Die begleitende Beratung unterstützt die Fach- und Führungskräfte anschließend dabei, die daraus abgeleitete Prüfstrategie in KOLUMBUS umzusetzen – durch die Konfiguration der relevanten Regeln, Einstellungen und Bearbeitungswege.