Der Fall: Eine vergessene Komplikation mit teuren Folgen
Ein Versicherte wurde im Krankenaus nach einem Unfall mit einer Hirnblutung aufwendig behandelt. Es bestand u.a. Beatmungspflichtigkeit über fast 15 Tage. Nach Abschluss der Behandlung rechnete die Klinik den Fall über die DRG A11H (Beatmung oder aufwendige Prozeduren bei schweren Erkrankungen) ab. Eine reguläre Prüfung hätte hier vermutlich nicht stattgefunden, da die Kürzung der Beatmungsstunden den Fall deutlich verteuert hätte.
Unsere DRG-Experten haben den Fall bereits mit einer gezielten spezifischen Fragestellung zur Prüfung angefordert. Bei der tiefgehenden Aktenanalyse fiel dann ein entscheidendes, medizinisches Detail auf, das vom Krankenhaus nicht kodiert worden war:
Während einer Bronchoskopie (Lungenspiegelung) kam es zu einer Komplikation im Sinne einer Verletzung des Bronchus (Luftröhrenast), die über den ICD-Kode S27.3 (Verletzung eines Bronchus) hätte kodiert werden müssen.
Darüber hinaus war die sturzbedingte Hirnblutung nicht mit dem korrekten Verletzungs-Kode S06.6, sondern mit dem ICD-Kode I61.6 für nichttraumatische Blutung kodiert worden.
Das Abrechnungs-Paradoxon: Lückenhaft kodiert, bessert das Gruppierungsergebnis
Durch das Hinzufügen der Nebendiagnose S27.3 wurde dann der Fall in die Polytrauma-DRG W01A umgruppiert.
Das überraschende Ergebnis für den Kostenträger: Der Abrechnungsfall wurde auf einen Schlag um 53.000 Euro günstiger.
Der KI-Faktor: Warum dieses Phänomen in Zukunft rasant zunimmt
Dieses Praxisbeispiel ist kein Einzelfall – im Gegenteil. Durch den verstärkten Einzug von Künstlicher Intelligenz (KI) in die Softwarelandschaft der Krankenhäuser beobachten wir dieses Phänomen in letzter Zeit vermehrt.
Moderne KI-Kodiertools in den Kliniken sind zum einen häufig noch unvollständig und fehlerhaft und zum anderen vielfach darauf ausgerichtet, den Erlös zu optimieren und das Maximale aus einem Fall herauszuholen.
Hierdurch erklären sich Phänomene, wie in diesem Fall, so dass der rein „Streichungs-orientierte“ Prüfansatz nicht ausreicht.
Unser Fazit: Neben unseren neuen KI-Tools lassen wir die menschliche Expertise nicht außer Acht.
Wir von der innovas gehen deshalb weiter. Unsere Prüfer und Entwickler bewerten DRG-Fälle nicht nur nach Schema F, sondern durchdringen die medizinische Logik des DRG-Systems in ihrer Gesamtheit.
Wir finden nicht nur, was zu viel auf der Rechnung steht – sondern vor allem auch das, was fehlt.
