Mit dem rasanten Wachstum innovativer und hochpreisiger Krebstherapien steigen auch die Anforderungen an die DRG-Rechnungsprüfung. Es reicht nicht aus, die üblichen Verweildauer- ICD-, OPS- und Dosisprüfungen durchzuführen, sondern es sind darüber hinaus Kenntnisse in Bezug auf die aktuelle Studienlandschaft für die Abrechnungsprüfung erforderlich.
Ein aktueller Fall zeigt eindrucksvoll, warum neben Abrechnungswissen zunehmend auch Kenntnisse der klinischen Forschung und des internationalen Studiengeschehens erforderlich sind.
Die neue Welt der Hochkostenmedikamente
In der Onkologie werden heute immer mehr zielgerichtete Therapien, Antikörper, Zelltherapien und Immuntherapeutika eingesetzt. Die Zahl neuer onkologischer Wirkstoffe explodiert förmlich und verursachen Kosten von mehreren zehntausend Euro pro Behandlung.
Für innovative Therapien werden häufig sogenannte NUB-Entgelte (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) vereinbart, über die Leistungserbringer neuartige und besonders kostenintensive Verfahren vor einer regulären Abbildung im DRG-System finanzieren können.
Die Herausforderung im Prüfgeschäft: Nicht jedes NUB ist über eindeutige Prozeduren-Kodes identifizierbar.
Wer solche Fälle erkennen möchte, benötigt neben Expertenwissen auch ausgeprägtes analytisches und technisches Know-how.
Der Fall: 32.750 Euro NUB-Entgelt
Im konkreten Fall wurde im Rahmen einer DRG-Abrechnung ein NUB-Entgelt in Höhe von 32.750 Euro für einen monoklonalen Antikörper zusätzlich in Rechnung gestellt.
Die Dosis war plausibel und die Rechnung formal korrekt.
Durch fundierte Kenntnisse des aktuellen Studiengeschehens fiel auf, dass der eingesetzte Antikörper im Rahmen einer pharmazeutisch finanzierten Phase-III-Studie eingesetzt wurde und damit nicht zu Lasten der Kostenträger abgerechnet werden kann.
Das Ergebnis: Nach entsprechendem schriftlichem Hinweis an den Leistungserbringer wurde das NUB-Entgelt gestrichen und die um 32.750 Euro günstigere DRG-Rechnung ausgestellt.
Fazit
Die Verknüpfung von Abrechnungswissen und Forschungskenntnis steht exemplarisch für die Entwicklung der modernen Krankenhausabrechnungsprüfung. Die Zukunft der DRG-Prüfung gehört deshalb nicht allein den Kodierexperten, sondern den Fachleuten, die zusätzlich die aktuelle Forschungslage und Neuerungen in Medizin und Abrechnung analysieren und deren Auswirkungen auf die DRG-Rechnungen erkennen können.
