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KRANKENHAUS / BETRIEBSSTÄTTE

Name Krankenhaus / Betriebsstätte: *

Straße und Haus-Nr.: *

PLZ: *

Ort: *

Vorwahl des Ansprechpartners: *

Rufnummer des Ansprechpartners: *

Dienstliche E-Mail-Adresse (optional auch themenbezogene E-Mail-Adresse möglich): *

TECHNISCHER DIENSTLEISTER (falls relevant)

Firma:

Vorwahl des Ansprechpartners (TD):

Rufnummer des Ansprechpartners (TD):

Dienstliche E-Mail-Adresse (TD) (optional auch themenbezogene E-Mail-Adresse möglich): *

(optional auch themenbezogene E-Mail-Adresse möglich)

INSTITUTION

Institutionskennzeichen: *

Verwendetes Verschlüsselungs-IK (wenn beabsichtigt wird, über ein anderes IK zu verschlüsseln, bitte abweichendes IK angeben):

Anzahl Planbetten: *

Krankenhausinformationssystem (KIS): *

Nähere Bezeichnung:

Falls "Andere" – Angabe des verwendeten KIS:

FTAM PARAMETER (TCP/IP) REGELBETRIEB – SENDEN (RBS)

> Bitte tragen Sie hier die Sende-IP / den Sende-Port Ihres Krankenhauses ein:

IP-Adresse (RBS):

Port (RBS):

FTAM PARAMETER (TCP/IP) REGELBETRIEB – EMPFANGEN (RBE)

> Bitte tragen Sie hier die Empfangs-IP / den Empfangs-Port Ihres Krankenhauses ein:

IP-Adresse (RBE):

Port (RBE):

FTAM PARAMETER (TCP/IP) TESTBETRIEB – SENDEN – (TBS)

> Falls abweichend vom Regelbetrieb – Bitte tragen Sie hier die Sende-IP / den Sende-Port Ihres Krankenhauses für den Testbetrieb ein:

IP-Adresse (TBS):

Port (TBS):

FTAM PARAMETER (TCP/IP) TESTBETRIEB – EMPFANGEN (TBE)

> Falls abweichend vom Regelbetrieb – Bitte tragen Sie hier die Empfangs-IP / den Empfangs-Port Ihres Krankenhauses für den Testbetrieb ein:

IP-Adresse (TBE):

Port (TBE):

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