Kernprozesse Krankenversicherung

Leistung

Die Herausforderung im Kernprozess Leistungsabrechnung liegt in der Vereinigung von korrekter Leistungsberechnung, medizinisch-fachlicher Rechnungsprüfung (u.a. nach DRG, GOÄ, GOZ und PZN) und maximaler Effizienz (Dunkelverarbeitung). Durch die zunehmende Vernetzung mit Leistungserbringern (über den Insurance Service Hub der IBM, die Datenannahme und –verteilstelle DAV des PKV-Verbands, die zentrale Stelle für Arzneimittelrabatte der ZESAR  oder die Trusted German Insurance Cloud des GDV-Verbandes) werden Daten vermehrt elektronisch zur Verfügung gestellt. Unter Umständen werden tarifliche Erstattungsregeln durch vertragliche Regeln mit Kooperationspartnern beeinflusst.

Aus der Erfahrung von über 50 Projekten bei Krankenversicherern bietet innovas Beratung bei der Optimierung der Geschäftsprozesse im Bereich Leistung an. Mit der Komponente KV-Leistung der Standardsoftware innovas Health Factory wird die Dunkelverarbeitung bei gleichzeitiger Integration der Rechnungsprüfungssysteme ZABAS und KOLUMBUS  unterstützt. Vereinbarungen mit Leistungserbringern können in Form von Leistungskatalogen verwaltet und bei der Leistungsabrechnung berücksichtigt werden. Ebenso sind die Beihilferechte des Bundes und der Länder abgebildet.

Auch die vermehrt notwendige Verwaltung von Pflegefällen wird mit allen benötigten Prozessschritten (Gutachten- und Hilfsmittelverwaltung, Pflegeabrechnung, Rentenversicherungsmeldungen) unterstützt.  

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Dr. Claus Gebert

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